Caso Práctico N°1 Segundo Parcial

Estimados alumnos,
Sean tan amables en revisar el caso práctico que está destinado para cada equipo y contestarlos con base a las instrucciones que se encuentran en el pizarrón.

Equipo: José Armando

Actividad que se estaba realizando

La actividad extractiva de algas incluye la realización de trabajos subacuáticos concretos para el arranque manual de algas en el fondo marino a diversa profundidad mediante técnicas de buceo con manguera “narguile” y suministro de aire con compresor a bordo de una embarcación de pesca. Cada buzo introduce las algas arrancadas en su red  y,  cuando finalizan la recogida, se izan a bordo. El salario de cada buzo se establece por kilos de “gelidium” extraído en la jornada. El producto recogido se descarga a su llegada al muelle donde se encuentra el comprador. La actividad está condicionada por la duración de las inmersiones, descansos y profundidades de arranque, así como por la climatología y estado de la mar. Todas estas condiciones son factores de riesgo del trabajo subacuático con presión barométrica y, por ello existen limitaciones legales de jornada de trabajo y tiempos de descompresión, condiciones requeridas para equipos de trabajo individuales y colectivos, así como exigencia de llevar un control documental de registros de actividades submarinas y unas medidas de emergencia de obligado cumplimiento.

Descripción del accidente

Realizando una inmersión durante la recolección de algas, a unos 14m de profundidad, la manguera se enredó y el buzo perdió el suministro de aire (“se hizo una coca”), ejecutando una subida de emergencia a la superficie sin realizar la descompresión adecuadamente. La excesiva velocidad de ascenso  y las diferencias de presión  le provocaron un barotrauma de oído y sordera neurosensorial.

El buzo había realizado una primera inmersión de 150 minutos de duración. Tras 30 minutos de descanso en la embarcación, realizó una segunda inmersión de 90 minutos, hasta que se quedó sin suministro de aire y tuvo que ascender a superficie sin realizar la descompresión. El trabajador permaneció en la embarcación hora y media más hasta que finalizó la jornada y el barco volvió a puerto. A la mañana siguiente el buceador acudió al servicio de urgencias, por fuerte dolor de oído, donde le remitieron a la cámara hiperbárica.

Datos complementarios

Normativa específica de aplicación

·         Orden Ministerial de 14 de octubre de 1997, por la que se aprueban las Normas de Seguridad para el ejercicio de actividades subacuáticas.

·         Resolución de 20 de enero de 1999 de la Dirección General de la Marina Mercante, por la que se actualizan determinadas tablas de la Orden de 14 de octubre de 1997, por la que se aprueban las Normas de Seguridad para el ejercicio de actividades subacuáticas.

·         Resolución de 25 de enero de 2012, de la Dirección General de Empleo, por la que se registra y publica el II Convenio Colectivo de buceo profesional y medios hiperbáricos de ámbito estatal (aplicable a “trabajos que requieren incursión humana en medio hiperbárico.”).

Tras el estudio de las condiciones de trabajo, se han observado los siguientes incumplimientos de la Orden de 14 de octubre de 1997:

·         En relación con el número mínimo de personas que deben intervenir en un trabajo de buceo según el sistema utilizado, no hay constancia de la presencia de un ayudante por cada buceador que controlara el umbilical de cada uno de ellos (art. 5.2 de la Orden de 14 octubre de 1997).

·         En relación con el equipamiento mínimo necesario para trabajos de buceo en medio hiperbárico con suministro desde superficie (art. 6 OM 10/10/1997):

·   Ausencia de un sistema de comunicación por cable.

·   Ausencia del cuadro de distribución de gases.

·   No cumplimiento de requisitos legales de umbilicales (art. 2.b): deben estar fabricados y homologados para uso específico de buceo y formados por una manguera de suministro, un cable de comunicaciones, un tubo para el neumo o sistema de control de la profundidad y un mecanismo necesario que garantice que soporte tirones o esfuerzos. Estos componentes estarán unidos con cinta de alta resistencia cada 50 cm o formar un sistema único. Tendrá la flotabilidad adecuada. 

·   No disponibilidad de máscara facial o casco equipado con comunicaciones ni de botellas de emergencia.

·   En relación con las funciones a desempeñar por el Jefe de equipo de buceo: no hay constancia de la existencia de un plan de inmersión diario para organizar previamente la inmersión. 

·         En relación con el control de las inmersiones (arts. 19.1 y 19.3 OM 14/10/1997), ausencia de las hojas de control de buceo con aire y de cálculo de inmersión sucesiva que deben utilizarse para controlar cada inmersión colectiva o individual. Dichas hojas deberán ser cubiertas por los buceadores profesionales y firmadas por el jefe de equipo y selladas con el cuño de la empresa. Así mismo, tampoco existen las hojas de control de trabajos submarinos que las empresas deben tener, formadas por el conjunto de hojas de control de trabajos y el control de equipos que deben ser cubiertas por el jefe de equipo de buceo que controle la inmersión con su firma y sello de la empresa.

 CAUSAS: 

Relativas a la organización del trabajo y gestión de la prevención

·         Incumplimiento del procedimiento de descompresión. Al no disponer de aire, sobrepasó la velocidad máxima de ascenso  sin respetar los tiempos y paradas de descompresión.

·         No se habían  realizado y documentado las medidas de emergencia, evacuación y primeros auxilios (art. 20 LPRL). En relación con los accidentes de buceo (art. 20.2 OM 14/10/1997), no se aplicó el procedimiento ante un accidente descompresivo al haberse omitido la descompresión obligada por las horas y profundidad de la actividad de buceo realizada tal y como indica la citada orden. 

·         Una vez en la superficie, el armador, actuando como jefe de equipo sin formación específica requerida demostrable,  no aplicó el procedimiento de emergencia y evacuación y resto de acciones previstas en el art. 20 de la OM 14/10/1997 sobre accidentes de buceo: reconocimiento de síntomas y aplicación de primeros auxilios, actuación en caso de descompresión omitida asintomática, transporte del accidentado, traslado al centro sanitario, etc.

·         No identificación del riesgo que ha materializado el accidente: no se había realizado la evaluación del riesgo del puesto de “buzo recolector de algas” (art. 16 LPRL), no se habían planificado medidas de prevención ni se habían dado instrucciones escritas a los trabajadores en cumplimiento de los arts. 15 y 24.2 de la Ley de Prevención de Riesgos Laborales (LPRL).

·         Diseño inadecuado del trabajo o tarea: no se acredita la existencia de un plan para organizar previamente la inmersión.

·         Ausencia de vigilancia, control y dirección por persona competente. Las actividades de buceo están contempladas como trabajos que exponen a riesgo de ahogamiento por inmersión dentro del anexo II del Real Decreto 604/2006, de 19 de mayo, por el que se modifica el Real Decreto 39/1997, de 17 de enero, por el que se aprueba el Reglamento de los Servicios de Prevención. 

·         El empresario (armador) no había nombrado un responsable, jefe de seguridad o jefe de equipo de buceo, compatible con el de “recurso preventivo”, previa comprobación de la titulación y especialidad necesaria y realización del curso de primeros auxilios para accidentes de buceo, con las funciones de supervisión y control previstas en los arts. 12, 19 y 20  de la OM 14/10/1997 sobre duración máxima de la exposición diaria al medio hiperbárico, el equipamiento mínimo necesario para operaciones de buceo con suministro desde superficie, el cumplimiento de las prohibiciones y limitaciones del buceo y la coordinación y aplicación de medidas de evacuación y emergencia.

·         Formación/información inexistente en materia de prevención de riesgos laborales, centrada en el puesto y funciones de los intervinientes en las tareas (arts. 18 y 19 de la Ley 31/1995, de Prevención de Riesgos Laborales) ni sobre medidas de emergencia y evacuación.

Relativas a la ausencia o deficiencia de elementos de protección

·         No poner a disposición de los trabajadores el equipo adecuado: la manguera utilizada no aportó suficiente resistencia a la presión y, al doblarse, se interrumpió el suministro del aire que circulaba por su interior. No se acredita que la manguera  cumpliera las características técnicas requeridas en el apartado 2b. del art. 6 OM 14/10/1997: “umbilicales fabricados y homologados para uso especifico de buceo formados por una manguera de suministro, un cable de comunicaciones, un tubo para el neumo o sistema de control de la profundidad y un mecanismo necesario que garantice que soporte tirones o esfuerzos. Estos componentes estarán unidos con cinta de alta resistencia cada 50 cm o formar un sistema único. Tendrá la flotabilidad adecuada”.

·         No poner a disposición del trabajador una botella de emergencia con cantidad de aire suficiente para, al fallar el equipo semiautónomo, salir a la superficie realizando las paradas necesarias para llegar con seguridad a la superficie.

RECOMENDACIONES PREVENTIVAS: 

1. Identificar y evaluar los riesgos derivados de las actividades subacuáticas (art. 16 de la Ley Prevención de Riesgos Laborales (LPRL) y art. 4 del Reglamento de Servicios de Prevención (RSP)), teniendo en cuenta, entre otros, los riesgos de accidente de trabajo por exposición a medio hiperbárico (barotraumatismo sinusal, ótico y pulmonar y cuadros agudos de enfermedad descompresiva), intoxicación por gases contaminantes (CO y CO2), toxicidad por oxígeno y nitrógeno, atrapamientos (hélices, útiles..), etc.  y los riesgos de enfermedad profesional (enfermedad descompresiva (secuelas) y osteonecrosis disbárica (ODB)).

El procedimiento de evaluación del puesto de buceador incluirá la valoración del cumplimiento de la normativa específica (art. 5.2 RSP), en este caso, la Orden Ministerial de 14 de octubre de 1997 y la Resolución de 20 de enero de 1999 por la que se aprueban las Normas de Seguridad para el ejercicio de actividades subacuáticas. La evaluación supondrá establecer el grado de cumplimiento de los requisitos reglamentarios como determinantes del nivel de seguridad  existente, sirviendo la normativa como criterio de referencia “objetivo”. La Evaluación de Riesgos deberá revisarse cuando se detecten daños a la salud y con ocasión de controles periódicos de las condiciones de trabajo (art. 16 LPRL y art. 6 RSP). Planificar la actividad preventiva teniendo en cuenta los resultados de la evaluación anterior y los principios del artículo 15 de la LPRL. 

2. La empresa deberá elaborar un procedimiento de inmersión que incluya:

a. La supervisión de la actividad por un jefe de equipo

b. La revisión y puesta a punto de los equipos

c. El control de la duración máxima de la exposición diaria al medio hiperbárico

d. El registro de las revisiones y actuaciones, y mantener al día los libros de registro correspondientes

e. La presencia de un ayudante por cada buceador que controlará el umbilical en todo momento

f. La elaboración de planes de inmersión diarios por el jefe de equipo de buceo  

3. El armador deberá nombrar un responsable o jefe de seguridad responsable de coordinar el plan de evacuación y emergencia, que será un buzo experimentado, con experiencia como supervisor de buceo y que posea un título homologado de Prevención de Riesgos Específicos para el Buceo y Actividades Hiperbáricas, curso básico de 50 horas lectivas (Resolución de 18 de octubre de 2016, de la Dirección General de Empleo, por la que se registra y publica el Acta de acuerdo de modificación del Convenio colectivo de buceo profesional y medios hiperbáricos y el acuerdo sobre Normas de seguridad en actividades subacuáticas).

4. Este jefe de seguridad controlará que se cumplen las medidas necesarias para controlar los efectos de la presión sobre el cuerpo de los buceadores y los efectos de los gases sobre el organismo:

a. Evitar ascensos y descensos rápidos, no superando los 9 m/minuto en la velocidad de ascenso.

b. Respetar las tablas de descompresión editadas por la Dirección General de la Marina Mercante para efectuar la descompresión de forma correcta así como la velocidad de ascenso a la superficie. Las condiciones óptimas para realizar una inmersión adecuada suponen bajar a la máxima cota de inmersión, al principio de la misma y luego ir ascendiendo suavemente, manteniendo las velocidades de ascenso marcadas por las normas de seguridad referidas anteriormente.

c. Establecer un plan de inmersión que:

- fije el número y duración máxima de las inmersiones

- limite el número de inmersiones sucesivas

- siga un procedimiento de emergencia y evacuación

d. Restringir la profundidad de la inmersión

5. Se deberá poner a disposición de los trabajadores el equipamiento mínimo obligatorio para la utilización de los distintos sistemas de buceo empleados en trabajos en medio hiperbárico, en este caso, buceo con suministro desde superficie, previstos en el art. 6 de la OM 14/10/1997. Esencialmente, se deberá disponer de cuadro de distribución de gases; umbilicales con manguera, cable de comunicaciones y tubo para el neumo, de material resistente y unidos adecuadamente; sistema de comunicaciones por telefonía por cable y equipo de máscara facial o casco a demanda equipado con comunicaciones y válvula antrirretroceso, así como una botella de emergencia por cada buceador.

6. Medidas de emergencia y primeros auxilios (art. 20 y 21 LPRL): el empresario debe elaborar un procedimiento de actuación en caso de emergencia por accidente de buceo considerando lo establecido en el art. 20 de la OM 14/10/1997 y garantizar que todos los trabajadores estén formados e informados sobre dicho procedimiento y designar las personas encargadas de aplicar las medidas de emergencia.

7. En relación con el apartado anterior, se deberán establecer y documentar las relaciones necesarias con servicios externos de asistencia médica de urgencia para minimizar las consecuencias de los accidentes, de forma que quede garantizada su rapidez y eficacia, en cumplimiento del art. 20 LPRL y el art. 14 de la OM 14/10/1997: “prohibición de operaciones sin tener garantizado el acceso a una cámara hiperbárica en caso de accidente en un plazo máximo de 2 horas”.

8. En cumplimiento del art. 16.3 de la LPRL, la empresa deberá investigar todos los daños para la salud de los trabajadores utilizando una metodología que permita la identificación de las causas de los mismos. Los accidentes se notificarán y se archivarán los partes oficiales de accidente de trabajo con baja y el registro de los sin baja, de conformidad con el artículo 23 de la LPRL y la Orden TAS 2926/2002.

9. En relación con la formación e información en materia de prevención de riesgos laborales, se deberá tener en cuenta los establecido en los arts. 18 y 19 de la Ley 31/1995, de Prevención de Riesgos Laborales, de manera que el empresario adoptará todas las medidas adecuadas para que los trabajadores reciban las informaciones necesarias en relación con:

·         Los riesgos para la seguridad y la salud de los trabajadores en el trabajo, tanto aquellos que afecten a la empresa en su conjunto como a cada tipo de puesto de trabajo o función.

·         Las medidas y actividades de protección y prevención aplicables a los riesgos señalados en el apartado anterior.

·         Las medidas adoptadas de conformidad con lo dispuesto en el artículo 20 de la Ley de Prevención de Riesgos Laborales.

·         La formación: el empresario deberá garantizar que cada trabajador reciba una formación teórica y práctica, suficiente y adecuada, en materia preventiva, tanto en el momento de su contratación, cualquiera que sea la modalidad o duración de esta, como cuando se produzcan cambios en las funciones que desempeñe o se introduzcan nuevas tecnologías o cambios en los equipos de trabajo.

·         Deberá estar centrada específicamente en el puesto de trabajo o función de cada trabajador, adaptarse a la evolución de los riesgos y a la aparición de otros nuevos y repetirse periódicamente, si fuera necesario.

·         Deberá impartirse, siempre que sea posible, dentro de la jornada de trabajo o, en su defecto, en otras horas pero con el descuento en aquella del tiempo invertido en la misma. La formación se podrá impartir por la empresa mediante medios propios o concertándola con servicios ajenos, y su coste no recaerá en ningún caso sobre los trabajadores.

Equipo: Osmara

Tarea

La tarea que se realizaba era el acuchillado de parqué en un domicilio particular utilizando una lijadora de rodillo; este equipo cuenta con un sistema de aspiración que conduce el polvo de madera lijado (serrín) a un saco contenedor.

Accidente 

El accidente se produce al inflamarse el saco en el que se almacenaba el serrín aspirado con posterior deflagración que volcó la máquina. El trabajador estaba anclado a la máquina con un cinto de cuero por lo que no pudo escapar del lugar. A consecuencia de ello, la combustión se propagó a su ropa de trabajo (mono de algodón) produciéndole quemaduras de distinto grado casi en la mitad de su cuerpo. Finalmente, el trabajador fue auxiliado por su compañero, que soltó el anclaje que le sujetaba a la máquina.

Datos complementarios

El lijado de la superficie de parqué implica la realización de sucesivas etapas: La primera consiste en el lijado de la capa existente de barniz mediante una lija basta de grano grueso. Posteriormente se realizan sucesivas pasadas con lijas correlativamente más finas. Durante el proceso de lijado se forma una gran cantidad de polvo combustible. 

Asimismo, también se produce calor por la fricción del rodillo de lija, de tal forma que el polvo resultante tiene un mayor potencial combustible. Además, este polvo combustible puede estar impregnado, principalmente en las primeras pasadas, del barniz de acabado de la terminación anterior y adhesivos de pequeñas reposiciones de piezas sueltas hechas antes de iniciar el acuchillado.

El equipo de trabajo que produjo el accidente es una lijadora de rodillo. Dispone de placa identificativa con marcado CE, marca comercial y manual de instrucciones. 

Este equipo consiste en un rodillo, en el que se montan los pliegos de lija, que es movido por un motor eléctrico de 3000w; dicho motor está montado sobre un chasis provisto de un manillar y un mando de acción del rodillo, que se mueve con ruedas tipo carrito y al que va incorporado un sistema de aspiración de polvo al que se acopla un saco. Dada su antigüedad, la lijadora dispone de un cinturón que se pasa por la cintura del operario y, a su vez, se engancha al manillar de la máquina, lo que permite tener mejor control sobre el tirón de la máquina, ya que tiene un peso considerable (entre 60-80kg).

El saco contenedor estaba fabricado en material textil sintético (polipropileno y poliéster entretejido) y su capacidad era de 20 litros (volumen). 

El manual de instrucciones de la lijadora señala:

·         “El lijado de suelos de madera puede crear un entorno que podría ser explosivo. En condiciones adversas, la mezcla de polvo y aire puede ser explosiva. Todas las fuentes de ignición deben apagarse o, si es posible, retirarse completamente de la zona de trabajo.

·         Las lijadoras de suelo pueden producir materiales y vapores inflamables. Si se golpea un clavo durante el lijado, pueden producirse chispas, así como una explosión o un incendio. 

·         Cinturón de seguridad: Utilice un cinturón de seguridad para mantener un control de la máquina mejor y liberar la tensión de la espalda y los brazos. 

·         Cuando haya terminado de lijar, debe vaciarse la bolsa para polvo y el contenido debe almacenarse en un lugar seguro al aire libre debido al riesgo de incendio y explosión.

·         Deseche el contenido de la bolsa para polvo cuando un tercio de la bolsa esté lleno. Podrían producirse explosiones en determinadas concentraciones de polvo de lijado. 

·         El polvo de serrín puede combustionar espontáneamente. Vacíe totalmente la bolsa cada vez que termine el trabajo y siempre que alcance un tercio de la capacidad de la bolsa”. 

El RD 681/2003, para la evaluación y prevención de los riesgos derivados de atmósferas explosivas en los lugares de trabajo, define atmósfera explosiva como: “la mezcla con el aire, en condiciones atmosféricas, de sustancias inflamables en forma de gases, vapores, nieblas o polvos, en la que, tras una ignición, la combustión se propaga a la totalidad de la mezcla no quemada”.

De los tres factores implicados, falta por determinar la fuente de ignición que provocó la deflagración una vez formada la mezcla polvo/aire dentro de la bolsa. Se descartó el foco de ignición eléctrico, al comprobar que la conexión eléctrica al motor estaba en perfecto estado al igual que el conductor de toma de corriente. 

Se estima más probable el origen mecánico como foco de ignición, ya que al abrir la tapa de correas de distribución se encontraron marcas de contacto en el interior de esta (figura 2); aunque no se descarta que el foco de ignición se debiera a la propia fricción entre partes del equipo y la superficie que se lijaba.

CAUSAS: 

A continuación se relacionan las posibles causas que motivaron este accidente:

·         Deflagración del polvo en suspensión en el interior de la bolsa contenedora. Debido probablemente a la fricción de partes del equipo de trabajo o el contacto del rodillo con algún elemento metálico existente en la superficie trabajada. El equipo presentaba signos de zonas de contacto de los componentes móviles del sistema de distribución. No puede descartarse tampoco la autocombustión de polvo contenido en la bolsa, que al encender el equipo provocara la inflamación de la nube generada al accionarse el sistema de aspirado. En este caso influye la posible utilización de sustancias inflamables que potencien la reacción exotérmica.

·         Posible incumplimiento de normas de seguridad establecidas en el manual de instrucciones. La bolsa pudo estar demasiado llena cuando se accionó el equipo para iniciar el acuchillado del parqué. 

·         Utilización de equipos de trabajo obsoletos. El equipo carece de sistemas de seguridad incluidos en los modelos más modernos, como la utilización de un contenedor rígido no combustible conectado al sistema de aspiración.   

·         Utilización de anclaje para el manejo del equipo. Que el trabajador estuviera anclado propició el mantenimiento de la combustión del saco sobre el cuerpo del trabajador y la propagación a casi la totalidad de su ropa de trabajo. La utilización del  anclaje al equipo a través de un cinturón viene aceptada, incluso propiciada, por el manual del fabricante, debido a la consideración de que facilita el manejo y control de la lijadora. 

RECOMENDACIONES PREVENTIVAS: 

·         Los equipos de trabajo deben conservarse durante todo el tiempo de su utilización en unas condiciones tales que garanticen la seguridad y salud de los trabajadores. Se debe llevar un mantenimiento adecuado de los mismos teniendo en cuenta las instrucciones del fabricante (RD 1215/1997 disposiciones mínimas de seguridad y salud para la utilización por los trabajadores de los equipos de trabajo).

·         Se cumplirán las normas de seguridad incluidas en el Manual del Fabricante. La bolsa debe vaciarse al concluir cada proceso de lijado, no dejarse desatendida por el riesgo de autocombustión, y vaciarse siempre que alcance un tercio de su capacidad.

·         Es uno de los principios de la actividad preventiva reflejados en el artículo 15 de la Ley 31/1995, de Prevención de Riesgos Laborales: “Tener en cuenta la evolución de la técnica”. Los equipos más modernos existentes en el mercado cuentan con mando sensitivo, contenedor rígido no combustible y un peso menor que hace innecesario sujetar la lijadora al cuerpo.

·         La utilización de sacos contenedores del polvo de lijado fabricados con fibras naturales presentan una temperatura de ignición inferior a los fabricados con fibras sintéticas, pero tienen la ventaja de que en el proceso de la combustión no se funden sino que se consumen formando cenizas, lo que favorece el tratamiento médico de las quemaduras provocadas.

Equipo: María

Descripción del accidente y de la actividad
La actividad de la empresa consiste en la manipulación y venta de agrios.
El accidente se produjo en la nave dedicada a la manipulación y empaquetado de agrios, concretamente en la zona de jugos y esencias, zona en la que el trabajador realiza habitualmente su trabajo.
El accidentado, peón de mantenimiento, es el encargado de resolver atascos, realizar diariamente la limpieza de la maquinaria, así como controlar el perfecto funcionamiento de las máquinas. Los trabajos de limpieza lo realizan utilizando siempre una disolución de sosa cáustica, tarea que viene realizando el trabajador desde hace dos años.

El día del accidente, al necesitar el trabajador preparar una nueva disolución, vertió en el suelo los restos de sosa que habían quedado en el cubo que habitualmente utilizan para realizar la disolución de este producto con agua, cerca de los depósitos de zumo y de los bidones de aceite de limón.

Esta acción provocó la proyección de la sustancia desde el suelo hacia los ojos del trabajador, provocándole quemaduras graves en ambos ojos, al carecer el accidentado de gafas o pantalla facial de seguridad.

Datos relevantes

Se destacan a continuación los datos más importantes relativos a condiciones de trabajo observadas en el lugar del accidente:

·         La nave no dispone de una zona específica para realizar la disolución de sosa, aprovechando zonas próximas a la maquinaria para realizar dicha disolución.

·         El material del cubo donde se realiza la disolución es de plástico.

·         Los sacos de sosa se almacenan entre los depósitos de zumo de limón. La concentración de los sacos es del 99-100%.Estos se sitúan sobre un palet de madera. El suelo, en general de la nave, presentaba una humedad considerable.

·         Ausencia de lavaojos y duchas cerca de la zona donde se manipula la sosa. Existen en la nave dos piletas con un grifo, situadas ambas, aproximadamente, a 20 metros de distancia de la zona donde se produjeron los hechos.

·         En un armario, dentro de la nave donde ocurrió el accidente, hay una única pantalla facial al parecer del encargado de la nave, según manifestaciones del mismo.

·         Los trabajadores realizan la limpieza de envases con mangueras sin utilizar guantes, botas o ropa impermeable tendentes a protegerlos de la humedad que conlleva la realización de dicha actividad.

·         Se aprecia un alto  ruido producido por la maquinaria de la zona y los  trabajadores no utilizan protección auditiva.

·         No disponen de una zona de taquillas donde los trabajadores puedan cambiarse de ropa o guardar los EPI´s.

·         No  existen procedimientos de trabajo e instrucciones específicas por escrito a seguir por el trabajador para la realización de su trabajo, tales como, utilización de la sosa, limpieza de los cubos con restos de dicha sustancia, proporción de la concentración, etc.

·         La empresa no disponía de la ficha de datos de seguridad del fabricante.

Realizadas estas observaciones se le solicitó a la empresa los EPI´s de trabajo que habitualmente utiliza el accidentado para realizar su trabajo. Un compañero del mismo, trajo una pantalla facial, que supuestamente pertenece al accidentado. Dicha pantalla daba la  impresión de ser nueva y no haber sido utilizada anteriormente. No se mostró ningún otro equipo.
A este segundo trabajador se le preguntó si podía mostrar su propia pantalla facial o gafas de seguridad, manifestando tenerlas en su vehículo particular.

Datos complementarios
Declaraciones del trabajador accidentado
La conversación que se mantiene con el accidentado, al no saber leer ni entender bien el español, se realiza en presencia de un amigo de éste y de su hermano que ayudaron con la traducción ya que el trabajador tiene serias dificultades tanto en su expresión verbal como comprensiva en castellano.
No ha recibido ninguna formación específica de los riesgos del puesto de trabajo y nunca le habían explicado como limpiar la sosa si quedaban restos de disoluciones anteriores. Él siempre, cuando finaliza la limpieza, deja limpio el cubo con agua para que no queden restos.
La proporción de sosa y de agua la echa a ojo en función de la cantidad de maquinaria a limpiar. Una compañera de trabajo fue quien le explicó cómo preparar la sosa. Esta misma compañera fue quien le dijo que tuviera cuidado porque la sosa es peligrosa y si le salpica puede quemarle; es ella misma quien se compra estos guantes.

·         La empresa no le ha facilitado equipos de protección para realizar su trabajo. Nunca le han proporcionado gafas de seguridad o pantalla para realizar el trabajo. Tampoco le han proporcionado ropa impermeable.

·         En la nave solamente hay una pantalla facial de los trabajadores del turno de mañana. A veces él la busca y se la pone, pero generalmente le cuesta encontrarla porque no hay un sitio específico para dejarla.

·         No sabe lo que es la ficha de seguridad. Desconoce las características de la sosa.

·         Después de caerle el producto en los ojos se dirigió rápidamente a lavárselos con agua.

·         Desconoce el significado de la etiqueta que viene en los sacos donde se guarda la sosa cáustica.

Declaraciones del encargado de la nave de zumos
No existen instrucciones por escrito. El procedimiento que tienen que seguir consiste en preparar el cubo con 2 ó 3 Kg. de sosa y después con una manguera echarle el agua. Esto se hace a ojo. Posteriormente con un cazo se remueve la mezcla y se vierte en los filtros de las máquinas para proceder a su limpieza y evitar los atascos causados por los cítricos.

Evaluación de riesgos
En la evaluación de riesgos facilitada por la empresa, se identifica en la zona de extracción de jugos y esencias, puesto exprimidoras, la limpieza, manual, por parte de un trabajador de los filtros de las exprimidoras con sosa cáustica diluida en agua y, el riesgo de “contactos con sustancias cáustica y/o corrosivas”. Como causa establece la manipulación de sosa cáustica en operaciones de limpieza.
Las medidas preventivas establecidas son las de dotar a los trabajadores para las tareas de limpieza de guantes de protección contra productos químicos (Cat. III), vestuario de protección impermeable contra proyección de líquidos y sustancias químicas, y pantalla facial y, dar a conocer a a los trabajadores la ficha de seguridad de los productos utilizados para la limpieza.

CAUSAS:

·         Incumplimiento de las medidas preventivas propuestas en la evaluación de riesgos.

·         Falta de formación e información del trabajador en materia de riesgos laborales y medidas preventivas a adoptar en su puesto de trabajo.

·         No poner a disposición de los trabajadores los EPI´s necesarios y adecuados para el desempeño de su trabajo de forma segura.

·         Instrucciones inexistentes para la realización del trabajo, y en un idioma comprensible para el trabajador.
 

RECOMENDACIONES PREVENTIVAS: 

El hidróxido sódico es un agente químico que representa un riesgo para la seguridad y la salud de los trabajadores y capaz de producir en presencia de humedad un fuerte desprendimiento de energía calorífica debido a sus propiedades, a la forma en la que se utiliza y/o se halla presente en el lugar de trabajo. Por lo que es necesario que el empresario evalúe los riesgos para la salud de los trabajadores identificando y analizando las sustancias peligrosas presentes en el lugar de trabajo y recabando cualquier información necesaria para la evaluación de los riesgos del puesto de trabajo. Dicha información debe incluir la ficha de datos de seguridad facilitada por el fabricante del producto.
Se establecerá por parte de la empresa instrucciones de trabajo por escrito para realizar la limpieza de la maquinaria con sosa cáustica de forma comprensible para los trabajadores.
Se proporcionará a los trabajadores los EPI’s establecidos en la evaluación de riesgos y del producto.
Se deberá supervisar, por parte de un responsable, el cumplimiento de las instrucciones establecidas en la empresa.
Instalación en la zona donde se realiza la preparación de la disolución de lavaojos y/o duchas.
El almacenamiento del producto deberá realizarse separado de alimentos, ácidos fuertes y metales y en lugares secos.

Equipo: Lucely

Tarea
La tarea que se estaba realizando consistía en el izado de palés de piezas de pizarra para la rehabilitación de la cubierta de un edificio que consta de planta baja, tres plantas y planta abuhardillada. Para la elevación de cargas se utilizaba un camión con brazo grúa y el empleo de unas uñas porta palés (también denominadas horquillas) y, como medio auxiliar de elevación, una eslinga de cadena de unos 3 metros de longitud situada entre el gancho del brazo de la grúa y el punto de enganche de la horquilla. La carga se posaba en una zona de la cubierta a la que se le había retirado parte del tejado inclinado, conformando así, con el entramado de madera de la cubierta, una plataforma improvisada de descarga en una de las fachadas laterales del edificio en rehabilitación.
Una cuadrilla de cinco trabajadores recepcionaban la carga desde la plataforma y la pasaban al interior de la planta utilizando una transpaleta manual. La carga se depositaba sobre unos ladrillos, a fin de facilitar la retirada de la horquilla porta palés, situados a una distancia de 1 metro del  larguero de madera del entramado de la cubierta.

Accidente
El accidente sucede cuando el trabajador accidentado intenta liberar la horquilla porta palés que se había trabado y no salía con facilidad. El trabajador y sus compañeros proceden a mover el cuerpo de la horquilla desde ambos lados pero no consiguen liberarla. El trabajador accidentado se situó frente a la horquilla y de espaldas al borde de forjado, a un metro de distancia, al liberarse la horquilla, bruscamente, golpea al trabajador y le hace precipitarse al vacío cayendo sobre un acopio de escombros desde 14 metros de altura.

Datos complementarios

Aspectos relativos a la elevación de cargas
El operario del brazo grúa estaba junto al camión y perdía la visibilidad de la carga una vez depositada ésta en la plataforma improvisada. Tampoco se disponía de un medio de comunicación auxiliar, más allá de la viva voz.
Aspectos relativos a los equipos de protección colectiva e individual
La plataforma improvisada no contaba con protección en el borde de forjado. Respecto a la protección individual se había dispuesto un punto de anclaje, sin señalizar,  en un pilar cercano consistente en una cuerda de sujeción, de un metro de longitud, que no permitía alcanzar la zona de trabajo.

Aspectos relativos a la  gestión
Sobre el Estudio de Seguridad y Salud
El estudio de seguridad y salud presenta diferentes fases de ejecución entre las que no se encuentra la rehabilitación de la cubierta.Tampoco se prevé el uso de plataformas de carga y descarga, pero sí un montacargas de obra.

Sobre el Plan de Seguridad y Salud
El plan de seguridad y salud tiene en cuenta los trabajos de cubierta considerando el riesgo de caída a distinto nivel e impone la presencia del recurso preventivo que “… comprobará que los operarios encargados de la cubierta realicen las operaciones mediante procedimientos de trabajo seguros”. En cambio no hay constancia de la presencia de dicho recurso.
También tiene en cuenta el montaje de una plataforma de descarga para entrada y salida de materiales y que éstas deberán ir provistas de barandillas que impidan la caída de los trabajadores. También indica que la plataforma deber ser metálica y disponer en su perímetro de barandilla que sea practicable en una sección de la misma para permitir el acceso de la carga a la plataforma.
No se ha encontrado referencia alguna al montacargas de obra que preveía el estudio de seguridad y salud.

Libro de incidencias
No se han registrado anotaciones en el libro de incidencias. Hay constancia de alguna visita de la coordinación de seguridad y salud en fase de ejecución por anotaciones encontradas en el libro de órdenes con indicaciones preventivas pero no referidas a la plataforma improvisada. Los trabajadores presentes confirman que la coordinación ha girado visitas al centro de trabajo cuando ya estaba montada la citada plataforma.

CAUSAS: 

Causas relativas a la ausencia o deficiencias en los elementos de protección

·         Ausencia de elementos de protección colectiva: la plataforma improvisada carecía de protección colectiva frente al riesgo de caídas de altura.

·         Deficiencias en los dispositivos de protección individual y en su instalación: adopción de medidas de protección individual inadecuadas consistentes en un cabo de anclaje, amarrado a un pilar, con una longitud y una disposición inadecuada para permitir los movimientos y alcanzar la zona de los trabajos que se tenían que ejecutar. Tampoco se disponía de cuerdas de amarre en las proximidades de la plataforma en cantidad y longitud suficientes para que los trabajadores se pudieran anclar al pilar y llegar al punto de descarga. La utilización de un solo punto de anclaje fijo puede llevar a entrecruzamientos y dificultar los movimientos, razón posible por la que los trabajadores no lo utilizasen.

·         Superficies de trabajo inadecuadas: la utilización de una superficie de trabajo improvisada, compuesta por elementos de madera y apoyo sobre ladrillos no aseguran una superficie segura y estable que facilite la correcta retirada de las uñas de la horquilla.

·         Ausencia de señalización: no se señalizó el punto de anclaje del arnés ni la obligatoriedad de uso.

Causas relativas a la organización del trabajo y gestión de la prevención

·         Incumplimiento del plan de seguridad y salud: el plan de seguridad y salud preveía la utilización de una plataforma de descarga con su protección colectiva. No se instaló dicha plataforma.

También preveía la presencia del recurso preventivo en esos trabajos y no hay constancia de su presencia en el momento del accidente.

·         Ausencia de vigilancia y control sobre riesgos: no se pudo constatar la presencia del recurso preventivo ni la vigilancia de los procedimientos seguros de trabajos por personal competente, tal como establece el plan de seguridad y salud de la obra. Tampoco se estaba utilizando los equipos de protección individual previstos ni se comprobó que éstos fuesen adecuados a la tarea a ejecutar.

·         Procedimiento de trabajo inadecuado: el operador de la grúa no tenía visibilidad de la carga tras depositarla y no estaba siendo asistido por señalista alguno ni habían previsto un medio de comunicación que hubiera facilitado el depósito de la carga y ayudado a retirar la horquilla del palé sin que se hubiesen formado tensiones con la eslinga de cadena y trabado la horquilla.

·         Falta de control del cumplimiento del plan de seguridad y salud: la coordinación de seguridad y salud en fase de ejecución no se pronunció sobre la plataforma ni identificó los riesgos existentes en la misma y en su utilización y no hay constancia de su actuación más allá de algunas anotaciones, no relacionadas con la plataforma, en el libro de órdenes, que no es el vehículo preceptivo para realizar el seguimiento del plan de seguridad y salud de la obra.
 

RECOMENDACIONES PREVENTIVAS: 

Recomendaciones de carácter técnico

·         Se deberán adoptar medidas que antepongan la protección colectiva a la individual. Ley 31/1995 Art 15.1.h

·         Las plataformas de trabajo deberán contar con protección perimetral contra el riesgo de caída de altura. Las plataformas, sus protecciones, instalación en obra y condiciones de uso deberán ajustarse a la normativa que le es de aplicación: RD1627/197 Anexo IV Parte C epígrafe 2, RD 1215/97 Anexo I epígrafe 1.6  y V Convenio Colectivo del Sector de la Construcción artículos 209,180 y 181.

·         Cuando la protección colectiva  deba ser retirada temporalmente por exigencia de los trabajos realizados se podrán emplear equipos de protección individual  siempre que esté debidamente justificado y cuente con la aprobación expresa de la coordinación de seguridad y salud en fase de ejecución o, en su caso, de la dirección facultativa.

·         Se dotará de cuerdas de amarre en número y longitud suficiente para los trabajos realizados, analizándose los puntos de anclaje de  manera que se permita la realización de los trabajos. Se recomienda el estudio de la dotación de líneas de vida como elemento de anclaje preferente sobre todo cuando sea necesario el desplazamiento de los trabajadores. La NTP 809 y la Guía orientativa para la selección y utilización de EPI contra caídas de altura ambas elaboradas por el INSHT pueden servir de orientación en la toma de decisiones para la elección, instalación y utilización de estos equipos.

·         Como medida complementaria a las protecciones utilizadas se deberá señalizar la obligatoriedad de utilización de protección individual contra el riesgo de caída de altura, cuando sea el caso.

Recomendaciones de carácter organizativo

·         Se establecerá una adecuada organización de los trabajos de elevación de cargas asegurando la existencia de un señalista y la dotación de medios auxiliares necesarios para la comunicación entre el señalista y el operador de grúa. La existencia y presencia del señalista será imprescindible en aquellos casos en los que la carga salga del campo de visibilidad del operador del equipo de elevación. En ningún caso se deberá realizar el desenganche de cargas que se encuentren bajo tensión de los elementos de elevación. RD 1627/1997 Anexo IV Parte C epígrafe 6, RD 1215/1997 Anexo II 3.2.c y V Convenio General del Sector de la Construcción Artículo 228.

·         Se realizará una actualización del plan de seguridad y salud en lo concerniente a las tareas de carga y descarga de materiales sobre las plataformas, con inclusión de los equipos de trabajo previstos paras estas tareas y las condiciones que deben existir en las citadas plataformas. Las modificaciones efectuadas deben ser aprobadas por el coordinador de seguridad y salud en fase de ejecución o, en su defecto, por la dirección facultativa.

·         Se debe establecer claramente, dentro del plan de seguridad y salud, la planificación de la instalación de los elementos antes de la ejecución de los diferentes tajos.

·         Se deberá contemplar la presencia del recurso preventivo en todos aquellas fases y unidades de obra donde sea preceptiva su presencia y se deberá dotar a éstos de herramientas de gestión que faciliten la supervisión de los tajos a los que se les ha encomendado su vigilancia y control.

·         La coordinación de seguridad y salud en fase de ejecución o, en su defecto, la dirección facultativa, deberá realizar el seguimiento preceptivo del plan de seguridad y salud de la obra a través del libro de incidencias, sin perjuicio de la elaboración de actas de coordinación que dejen constancia de las reuniones que, a tal fin, se mantienen durante toda la ejecución de la obra.